
| Prénom et nom du bébé* | |
| Date de naissance* | |
| Âge sur la photo* | |
| Prénom et nom de la mère* | |
| Prénom et nom de la père | |
| Adresse | |
| Adresse (suite) | |
| Ville | |
| Code postal | |
| Numéro de téléphone | |
| Courrier électronique* |
| Par courrier électronique | déjà scannée et joint au précédent formulaire. (Vous le joindrez lorsque votre logiciel de courriel vous apparaîtra après avoir appuyé sur le bouton "Envoyer".) |
| Courrier postal |
photo standard à l'adresse suivante:
Si vous désirez qu'elle vous soit retournée, veuillez le spécifier. |
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